By completing this form, the office will receive it immediately after you click the submit button. The DWC 1 form will filled out for you and you will still need to come to the office to sign it when you are able.

Al completar este formulario, la oficina lo recibirá inmediatamente después de que haga clic en el botón enviar. El formulario DWC 1 se completará por usted y aún deberá venir a la oficina para firmarlo cuando pueda.

Workers’ Compensation Claim Form (DWC 1) & Notice of Potential Eligibility Formulario de Reclamo de Compensación de Trabajadores (DWC 1) y Notificación de Posible Elegibilidad

Name / Nombre

First Name

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Today’s Date / Fecha de Hoy

MM

DD

YYYY

Home Address / Dirección Residencial

Address 1

Address 2

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Date of Injury / Fecha de la Lesion

MM

DD

YYYY

Time of Injury / Momento de la Lesión

Hour

Minute

Second

Address and description of where injury happened / Dirección/lugar dónde occurió el accidente.

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Describe injury and part of body affected / Describa la lesión y parte del cuerpo afectada

Social Security Number / Número de Seguro Social del Empleado

Check if you agree to receive notices about your claim by email only / Marque si usted acepta recibir notificaciones sobre su reclamo solo por correo electrónico

Yes / Sí

No

Email / Correo Electrónico

You will receive benefit notices by regular mail if you do not choose, or your claims administrator does not offer, an electronic service option. / Usted recibirá notificaciones de beneficios por correo ordinario si usted no escoge, o su administrador de reclamos no le ofrece, una opción de servicio electrónico.

DWC 1 Employee information

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