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Es responsabilidad del empleado completar este formulario y presentarlo en la oficina. Puede completarlo en línea o imprimirlo a continuación.

 

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O

Click aquí para imprimir formulario y completarlo manualmente
 

↓ Instrucciones a continuación ↓

¡Llame a la oficina inmediatamente!

Devuelva el formulario completo a la oficina. Vea las instrucciones a continuación.

Instrucciones del formulario de compensación laboral


Estimado empleado,

En caso de que haya sufrido una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, es esencial completar de inmediato el Formulario de Compensación para Trabajadores de manera precisa y exhaustiva. Completar este formulario nos permite, en Mac Brown Excavating, iniciar los procesos necesarios para apoyarlo durante su período de recuperación y garantizar que reciba la compensación adecuada.

Para facilitar la finalización del Formulario de Compensación para Trabajadores, siga las instrucciones que se describen a continuación:

1. Información personal

Comience proporcionando sus datos personales en la sección designada del formulario. Esto incluye su nombre completo, domicilio, número de teléfono y número de seguro social (SSN). Asegúrese de que toda la información esté actualizada y sea precisa. Si alguna información ha cambiado recientemente, indique los detalles más recientes.

2. Detalles de lesiones e incidentes

En esta sección, proporcione una descripción clara y concisa del incidente o accidente que causó su lesión o enfermedad. Asegúrese de incluir la fecha, hora y lugar exactos del incidente, así como una descripción detallada de cómo ocurrió la lesión. Incluya cualquier factor contribuyente, como equipo defectuoso o condiciones peligrosas, que puedan haber estado involucrados.

3. Tratamiento médico

Registre los detalles de cualquier tratamiento médico que haya recibido por su lesión o enfermedad. Incluya los nombres de los profesionales médicos o las instalaciones involucradas, así como las fechas de sus visitas o sesiones de tratamiento. Si ha estado hospitalizado, anote las fechas de ingreso y alta. Recuerde adjuntar cualquier documentación médica, como informes médicos, resultados de pruebas o recetas, que respalden su reclamo.

4. Información de los testigos

Si algún testigo estuvo presente durante el incidente, proporcione sus nombres, información de contacto y una breve declaración de lo que observaron. Sus testimonios pueden ayudar a corroborar su relato de los eventos que llevaron a su lesión o enfermedad.

5. Sección del empleador

La sección del empleador del formulario debe ser completada por un representante de Mac Brown Excavating. Proporcionarán información como la fecha en que notificó al empleador sobre su lesión, las acciones tomadas por la empresa y los pasos posteriores. Si hubo testigos del incidente por parte de la empresa, sus nombres y declaraciones deben documentarse aquí.

6. Declaración del empleado

En la sección final del formulario, tendrá la oportunidad de proporcionar su declaración sobre el incidente y cualquier detalle relevante. Utilice este espacio para explicar las circunstancias que rodearon la lesión o enfermedad, las precauciones necesarias que podrían haberla prevenido y cualquier información adicional que pueda ayudar a evaluar su reclamo.

Envío

Una vez que haya completado todas las secciones del Formulario de Compensación para Trabajadores, fírmelo y envíelo al departamento de Recursos Humanos de Mac Brown Excavating. Asegúrese de conservar una copia para sus registros. Tenga en cuenta que enviar el formulario con prontitud y precisión es crucial para garantizar el procesamiento fluido de su reclamo de compensación para trabajadores. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda al completar el formulario, no dude en comunicarse con nuestro departamento de Recursos Humanos.


Valoramos su bienestar y estamos comprometidos a apoyarlo durante este proceso. Gracias por su cooperación.


Atentamente,


Mike Isaac
Mac Brown Excavating